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放号 4 分钟就抢光:1800 个孩子,因“成绩不好”被家长带来看病

发布日期:2022-09-24 22:26    点击次数:73

本文作者:吞吞

在浙大儿院学习障碍门诊,陈晓阳主治医师见到了父亲大林(化名)和他的儿子小林(化名)。

大林进门就迫不及待开始了一顿数落:上课总是开小差、小动作多、课后作业磨磨蹭蹭就是做不完、成绩总是班里的倒数。

而小林则从「我没有」、「我不是」的微弱反抗,逐渐变成了嚎啕大哭。

这样的场景,几乎每天都在陈晓阳主治医师面前上演。

近年来,复旦大学附属儿科医院、重庆医科大学附属儿童医院、上海儿童医学中心、中南大学湘雅二医院等多家医院都陆续开设了「学习困难门诊」。每周 1~2 个半天的门诊常常一号难求。

在北京市预约挂号统一平台上,首都儿科研究所附属儿童医院的学习困难门诊,放号四分钟即被约满。

成千上百个挂号的孩子背后,是无数迫切想要和医生发生对话的家长。

给成绩不好的孩子找「病因」

「学习困难」是个年轻的概念,这一说法最早由 Samuel Kirk 在 1963 年提出,也称为学习障碍。早期的研究大多把学习困难当做一种病理性的现象,九十年代以来,学习困难儿童逐渐成为世界教育学界和心理学界的前沿话题[1]。

从医学角度来说,「学习困难」是一个症状表现,是多种因素综合作用的结果。既有个人生理、心理等因素,还有家庭、学校、社会环境等因素的影响。

学习困难或学习障碍门诊接诊患儿后,医生会与家长进行访谈、了解孩子学习、生活情况、情绪、发育状态等,然后根据访谈结果,开出标准化评估和检查(包括心理测试、各种类型躯体检查),以此详细鉴别孩子学习困难的问题出在哪儿。

陈晓阳医生提示,「有些家长对这个门诊可能有误解,认为可以帮助学渣逆袭成学霸,其实不然。虽然也不乏这样的情况,但还是要视具体情况分析。这个门诊主要是尽量帮助家长分析学习困难的原因,以期更好地理解和帮助孩子。」

导致学习困难的原因很多,可大致分为三类:神经发育障碍性疾病、情绪问题、环境和学习习惯的问题。

神经发育障碍性疾病中最常见的是注意缺陷多动障碍,特定学习障碍等。还有一些神经发育性障碍,如孤独症谱系障碍、智力障碍等也会导致学习困难,强调早发现、早干预。

至于情绪障碍引起的学习困难,这部分孩子往往是既往学习成绩尚可,在某个阶段出现成绩下降,同时伴有各种情绪问题。还有一类孩子是因为学习习惯、家庭教育环境不合适等问题导致的学习困难,需要及时调整教育环境,学习困难才能从根本上改变。

去年五月,中国首个关于青少年儿童精神疾病患病率的流调报告发布。调查纳入了北京、辽宁、江苏、湖南、四川 73992 名青少年儿童。结果显示,在 6~16 岁在校学生中,儿童青少年的精神障碍总患病率为 17.5%[2]。

调查显示的青少年儿童精神障碍比例及分类

图源:参考文献 2

其中,流行程度最高的精神障碍包括:注意缺陷多动障碍(6.4%)、焦虑障碍(4.7%),对立违抗障碍(3.6%)、抑郁障碍(3.0%)、抽动障碍(2.5%)。

回到故事的开头,在一系列检查过后,小林被诊断为注意缺陷多动障碍。大林这才意识到那些他认为不可理喻的行为,其实是小林因为疾病而无法控制的结果。

当一个受疾病困扰的孩子只能收到负面的反馈,所有的反常行为都被归结于「不听话」、「不努力」时,家庭的冲突就会愈演愈烈。如果能够尽早诊断,老师和家长都知道孩子已经在为治愈做努力时,才能形成一个良性的循环。

治疗一个月后,再次走进门诊,原本剑拔弩张的父子俩此时都面带微笑。

在学习困难门诊出世之前,原本很多医院已经有了针对青少年儿童的注意力、孤独症、抑郁焦虑等问题的专病门诊。但医院外举棋不定的家长们,折射出了原有门诊设置下医生们的一丝隐忧。

细分的专病门诊,对家长们来说是一个个陌生的医学专有名词。这就意味着在就诊前,家长需要先辨别孩子是什么样的问题。而这对非医学出身的家长来说,未免有些强人所难。

「学习困难」则是多种常见疾病或障碍的共同表现,这样一种更通俗易懂的表述,免去了家长需要提前自行下判断的麻烦,更加直观,提升了效率。

在南昌大学第二附属医院,学习困难门诊的前身是心理行为门诊,新的门诊开诊以来已经接诊了近 1800 个孩子。尽管对医生来说,面对的仍然是常见的儿童心理行为疾病,但主任医师刘燕玲明显感觉到了更名带来的变化:

「以前叫心理行为门诊,家长也不太明白这是看什么疾病的。但改成学习困难门诊,一旦和学习相关,家长的重视程度马上就上来了。」

对「精神疾病」的避讳也让就诊率和治疗率进一步下降。不少家长不愿意挂专病门诊,恰恰是因为不希望让孩子带上疾病的标签。

学习困难门诊的开设,把所有可能因生理、躯体、心理行为疾病导致学习困难的孩子都集中到了一起,有利于医生早期明确诊断,防止漏诊误诊,尽早进行干预。

迫切得到诊断后,面对用药却犹豫了

确定了诊断,对抗学习困难的征程才刚刚开始。和其他心理行为疾病一样,药物治疗是重要的手段之一。但当医生提出给孩子吃药,家长们却退缩了。

上海市精神卫生中心儿少科主任杜亚松说,「我从业四十多年,几乎每天都遇到不愿意用药的家长。」

对医生们来说,「讲明白」是说服家长用药的第一步。

以注意缺陷多动障碍(ADHD)为例,大量的研究表明精神兴奋剂是目前最有效的 ADHD 临床用药 [3]。

根据《注意缺陷多动障碍早期识别、诊断规范和治疗的儿科专家共识》,6 岁以上的患儿原则上采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗。目前国内治疗注意缺陷多动障碍的一线治疗药物包括哌甲酯类制剂。

《注意缺陷多动障碍早期识别、诊断规范和治疗的儿科专家共识》中关于 ADHD 的治疗原则和药物治疗方案

刘燕玲主任说,「有时候家长不理解,已经是多动症了,怎么还要用兴奋药物?我们就给家长解释,多动是因为大脑的控制能力弱了,用兴奋药物是为了增加大脑的控制能力。」

除了对药物的认识,更重要的还是对「疾病」的认识。即使拿到了诊断,许多家长仍然希望通过非药物的途径治疗,或者期待孩子能够自己克服,认为「长大了、懂事了就好了」。

杜亚松主任说,「凡是家长提出来不愿意用药,我就把这个病和药物中间的机制讲明白了,要先用药物改变生物学基础,才能够后续用心理治疗解决问题。讲明白了家长接受度就高了。」

另一方面,比起高深的医学知识,家长们更愿意相信口耳相传的真实体验。

对于初诊判断可能需要用药的孩子,陈晓阳医生会选择提前告知家长可能需要使用的药物名称,这样在等待检查结果的期间,家长就可以自己先去查看说明书,同时也可以和其他正在用药的家庭沟通。

「家长之间的劝说,有时候比我们医生说更有说服力。」

药物往往会伴随一定的不良反应,有些孩子服药后会伴随食欲不振或是失眠。并且心理行为类疾病的药物治疗周期相对长,需要观察孩子的功能恢复情况,症状完全缓解一年以上才可以考虑逐渐减量直至停药。

但家长未必会依从。

当服药后迅速观察到了效果,很多家长觉得有所好转就自行停药,担心长期服药产生的依赖性。也有家长心疼,看到用药后吃不下睡不着的孩子,于心不忍就中断了用药。

断药后又复发,循环往复之下,很多家长逐渐自己也意识到了药效的减弱。

陈晓阳医生说,「在整个治疗周期里,我们不光监测药物的作用,也还要持续不断地培训家长、鼓励家长。」

一个团队对一个家庭

学习困难,有时不止是孩子一个人的问题。杜亚松主任说,「往往家长的焦虑情绪,是孩子产生焦虑问题的原因。」

一项对合肥 120 名青少年焦虑患者的研究显示,家庭环境中经常出现父母冲突的孩子,更容易感受到威胁和不安全感,冲突越强烈,焦虑情绪越明显[4]。

青少儿的心理行为疾病,常常不止是在治疗孩子本身,还要对整个家庭教育、亲子关系进行正向的引导。以家庭为单位的治疗,被认为和个体治疗同样重要。

国外一项研究表明,在青少儿抑郁症问题上,在持续六个月的跟踪调查中,接受过家庭治疗的青少年近 7 成在干预目标达成方面表现更好[5]。一项在青岛市精神卫生中心的研究也表明,家庭治疗与药物治疗联合应用比单纯药物治疗可以更快速起到更好的疗效[6]。

陈晓阳医生曾接诊过一个厌学情绪严重的孩子。访谈中发现,孩子的父亲患有双相障碍,处于躁狂期时情绪不稳定,孩子一旦成绩不好就会加以打骂,导致孩子对于上学的反抗情绪激烈。

「我们一开始观察到这个爸爸情绪不太对,访谈中他也提到了自己的精神疾病,我们就建议家长先去成人的精神卫生中心治疗。」

听从了陈晓阳医生的建议,用药一段时间后,孩子爸爸的双相障碍得到了较好的控制。再来复诊时,父子两人的情绪都有了明显改变,孩子的学习成绩也逐渐提升了。

在普通门诊,由于时间有限,或是受到专科的局限,当遇到这样的家庭时,往往医生只能推荐他们转去相应的心理咨询、或成人精神卫生中心。

观察到了这一局限性,南昌大学第二附属医院在普通门诊之外还建立了学习困难 MDT 门诊。目前已经接诊了数百个孩子及他们的家庭。

科室带头人刘燕玲在多年深耕儿童生长发育的基础上,同时具备了心理治疗师、心理咨询师的执照,团队内还包括语言治疗师、精神科医生、家庭教育导师、动力催眠团队等多学科的专家。

初次前来就诊的孩子,刘燕玲要求整个家庭都参与,「如果是长辈带孩子,那长辈也要来。」

在一次晚间的 MDT 门诊中,一个三胎的家庭不放心把另外两个孩子留在家里,便一同带到了诊间。

访谈过程中,在一旁等待的两个孩子不时探头探脑,表现出了极大的好奇,注意到这一点的刘燕玲主任就邀请他们一起加入访谈。

两个孩子滔滔不绝地讲起了家里兄弟姐妹的琐事,从这些细节里,团队医生们意识到,其中一个孩子的学习困难,和家长在面对三个孩子时无意识的偏心也密不可分。

从那以后,遇到多胎家庭,刘燕玲主任都会建议可以带兄弟姐妹们一起来到 MDT 门诊。

普通的门诊单次时长可能在 10~15 分钟左右,而在南昌二附院的 MDT 门诊,留给一个家庭的时间是一个小时,团队会从医学、家庭教育、社会环境等多角度进行指导。

有一个阿斯伯格高功能自闭症合并多动症的孩子,多地求医用药无果后慕名而来。药物治疗的同时,家长通过在校陪读的方式,希望孩子能够在正常学校学习。

来到 MDT 门诊后,刘燕玲团队的想法和家长不同,他们建议这个孩子不再去学校,而是家长在家自己教。「这样一个孩子在学校里,同班同学都不和他社交,这种孤独感带来的创伤是难以磨灭的,对孩子的成长和康复并无益处。」

有时,孩子和家长也会被分开进行访谈和治疗。尤其是当家长的形象非常严厉时,往往孩子不敢说话,或者是故意掩盖真实的想法。基于团队的配合,能够分别了解家长和孩子的内心,通过医生搭建一个对话的平台。

刘燕玲说,「我们是一个团队对一个家庭,孩子的家庭结构、家庭教育存在的问题都呈现在我们面前,一次就可以把这个孩子的背景情况都了解清楚。」

医学问题,还是社会问题?

除了坐在诊间里的家长和医生之外,学校也是重要的参与者。

家庭是个相对包容的环境,尤其在学龄前的孩子身上。而进入到学校,在一个集体环境里,孩子的不同则会慢慢暴露。杜亚松主任说,「在和其他同龄孩子横断面对比的基础上,老师能够更容易地发现问题。」

日本的一项调查显示,在学校健康检查中对孩子进行身心疾病并干预,能够有效地预防青少儿心理社会问题。和对照组相比,在校受到干预的孩子一年后与学校朋友和老师的不稳定关系都有显著改善,且家庭功能评分提高 [7]。

不少的临床医生都表示,尤其在多动症、情绪障碍、智力发育等问题上,推动医教结合非常重要。通过开展科普讲座,教老师识别症状、使用一些评估工具,能够很大程度帮助疾病的「早发现、早干预」。

上海精神卫生中心儿少科开设的医教结合培训班

图源:上海精神卫生中心儿少科公众号

刘燕玲说,「有时候家长自己也观察到了孩子可能有问题,但会拖着不去看病。如果是学校老师提醒家长带孩子就医,那重视程度就完全不一样了。」

孩子们要面对的可能更多。

在学校的课程之外,各种补习班和兴趣班塞满了周末和假期;从网课到线上作业,智能产品的渗透也在考验着孩子们面对诱惑的能力。

这些也许并未会严重到成为一种「疾病」,但随之而来对学习效率、人际关系、亲子关系、睡眠质量等问题的影响,最终都会落回到「学习困难」。

杜亚松主任说,「这究竟是一个医学问题,还是一个社会问题呢?」

致谢:本文经 上海市精神卫生中心儿少科主任医师 杜亚松、南昌大学第二附属医院儿科主任医师 刘燕玲、浙江大学附属儿童医院发育行为科主治医师 陈晓阳 专业审核

策划:yuu. | 监制:gyouza

题图来源:视觉中国

参考资料:

1. 林国珍. 学习困难学生心理特征及综合干预研究[D].华东师范大学,2006.

2. Li F, Cui Y, Li Y, Guo L, Ke X, Liu J, Luo X, Zheng Y, Leckman JF. Prevalence of mental disorders in school children and adolescents in China: diagnostic data from detailed clinical assessments of 17,524 individuals. J Child Psychol Psychiatry. 2022 Jan;63(1):34-46.

3. Caye, A., Swanson, J. M., Coghill, D., & Rohde, L. A. (2019). Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Mol Psychiatry, 24(3), 390-408.

4. 朱丽,程丽,张免,谢珺,杨静月.父母冲突知觉对青少年焦虑的影响及家庭治疗效果评价[J].中国学校卫生,2021,42(03):389-391.

5. Stark, K., Banneyer, K., Wang, L. and Arora, P. Child and adolescent depression in the family[J]. Couple and Family Psychology :Research and Practice, 2012(03):161-184.

6. 张少丽,董继承.家庭治疗对青少年抑郁症疗效及社会功能的改善作用[J].中华行为医学与脑科学杂志,2013,22(5):417-419.

7. Habukawa C, Nagamitsu S, Koyanagi K, Nishikii Y, Yanagimoto Y, Yoshida S, Suzuki Y, Murakami K. Early intervention for psychosomatic symptoms of adolescents in school checkup. Pediatr Int. 2022 Jan;64(1):e15117.

8. 注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识[本文附更正].中华医学会儿科学分会发育行为学组,中华儿科杂志, 2020,58(03): 188-193.

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